汶上縣人民政府通知公告濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表 - 汶上信息港

濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
詳細(xì)地址
機(jī)構(gòu)代碼				法人代表
所有制形式				機(jī)構(gòu)類別
醫(yī)院等級(jí)				郵政編碼
醫(yī)療機(jī)構(gòu)周圍醫(yī)保定點(diǎn)情況
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門
聯(lián)系人				聯(lián)系電話
執(zhí)業(yè)許可證號(hào)				批準(zhǔn)時(shí)間
上年度業(yè)務(wù) 收入				使用面積
衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成		總?cè)藬?shù)	高級(jí)職務(wù)		中級(jí)職稱	初級(jí)職稱	參加社會(huì)保險(xiǎn)情況
	醫(yī)生
	護(hù)士
	醫(yī)護(hù)人員
	其他人員
	合計(jì)

科室設(shè)置及病床數(shù)	科室	床位數(shù)	科室		床位數(shù)	科室	床位數(shù)






申請(qǐng)內(nèi)容	（申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字：年月日
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查意見：（印章）年月日				人力資源社會(huì)保障部門審查意見：（印章）年月日

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