汶醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號

關(guān)于印發(fā)汶上縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障

基金專項(xiàng)治理工作方案的通知

各協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，商保機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《汶上縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》印發(fā)你們，請結(jié)合本定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際，切實(shí)抓好貫徹落實(shí)。

汶上縣醫(yī)療保障局 

2019年4月15日印發(fā)

汶上縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障

基金專項(xiàng)治理工作方案 

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省市縣決策部署，鞏固醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，決定在汶上縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理，特制定如下工作方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認(rèn)真落實(shí)中央經(jīng)濟(jì)工作會議、國務(wù)院醫(yī)療保障工作座談會、全國醫(yī)療保障工作會議和全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作會議精神要求，將確保醫(yī)?；鸢踩鳛楫?dāng)前首要任務(wù)，堅(jiān)持堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重處罰、嚴(yán)震懾，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，加大打擊欺詐騙保工作力度，切實(shí)解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。

二、目標(biāo)任務(wù)

在專項(xiàng)治理工作中，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、舉報(bào)線索復(fù)查、智能監(jiān)控的三個(gè)“全覆蓋”。一是汶上縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，同時(shí)配合好省市醫(yī)保局組織的抽查，并分別形成工作臺賬。二是舉報(bào)線索復(fù)查全覆蓋。建立案件查辦臺賬，限時(shí)辦結(jié)。對上級移交的線索全部進(jìn)行復(fù)查，并強(qiáng)化線索查辦的督導(dǎo)檢查。三是醫(yī)保智能監(jiān)控全覆蓋。進(jìn)一步完善智能監(jiān)控規(guī)則，細(xì)化事前預(yù)警、事中監(jiān)控指標(biāo)，拓展監(jiān)控功能，擴(kuò)大監(jiān)控范圍，提高監(jiān)控質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)智能監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用100%全覆蓋初審。

三、治理重點(diǎn)

結(jié)合去年專項(xiàng)行動中投訴舉報(bào)和案件查辦情況，按照違法違規(guī)違約行為的類別、性質(zhì)，進(jìn)一步區(qū)分重點(diǎn)監(jiān)管對象，分類施策，精準(zhǔn)打擊。

（一）二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、重復(fù)檢查、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療等行為。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處掛床住院、分解住院和無指征住院，串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為。

（三）社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處虛假住院、誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤?/p>

(四)定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

（五）參保人員。重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

（六）商保機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用等行為。

四、方法步驟

（一）制定方案。根據(jù)省、市方案要求，結(jié)合汶上縣實(shí)際，制訂本實(shí)施方案。（2019年4月）

（二）組織自查整改。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對照專項(xiàng)治理重點(diǎn)，對本單位近兩年的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面自查，對查找出的違法違規(guī)違約行為，深刻剖析問題產(chǎn)生原因，制定整改措施進(jìn)行整改，于4月25日前形成自查整改報(bào)告并簽署《維護(hù)醫(yī)?；鸢踩兄Z書》一并報(bào)縣醫(yī)療保障局。對通過自查發(fā)現(xiàn)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椴⒅鲃油嘶鼗鸬亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)情節(jié)可以從輕、減輕或者免予處理。（2019年4月）

（三）全面檢查?？h醫(yī)療保障局將在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，會同縣衛(wèi)生健康局、縣公安局、縣財(cái)政局、縣市場監(jiān)管局等單位，綜合運(yùn)用約談函詢、智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式進(jìn)行全面檢查，著重核對參保人員人證是否相符、診治用藥是否適用診斷病癥、藥品耗材進(jìn)銷存是否賬實(shí)相符、財(cái)務(wù)收費(fèi)與個(gè)人應(yīng)繳是否一致等，將醫(yī)?；鹬Ц度考{入審核范圍。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反承諾，自查不徹底、不到位，存在欺詐騙保行為的，要從嚴(yán)、從重或頂格處理。（2019年5月至8月）

（四）抽查復(fù)查。全面檢查結(jié)束后，對前期檢查中發(fā)現(xiàn)問題比較突出和嚴(yán)重的單位，縣醫(yī)保局還將會同縣衛(wèi)生健康局、縣公安局、縣財(cái)政局、縣市場監(jiān)管局等單位采取集中檢查、聯(lián)合檢查、交叉檢查和突擊暗訪等手段，進(jìn)行抽查和復(fù)查。同時(shí)省市也將加大督導(dǎo)檢查力度，對各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，市醫(yī)保局抽查比例不低于20%，省醫(yī)保局抽查比例不低于10%。（2019年9月至10月）

五、保障措施

縣醫(yī)療保障局將進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極推動建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制；強(qiáng)化信用管理，促進(jìn)行業(yè)自律，形成監(jiān)管合力，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力。

（一）強(qiáng)化協(xié)議管理。完善定點(diǎn)協(xié)議內(nèi)容，細(xì)化各類違約行為處置條款，增強(qiáng)協(xié)議可操作性。對因欺詐騙保被解除協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不再與其簽定協(xié)議。擴(kuò)充醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)師藥師納入?yún)f(xié)議管理，進(jìn)一步細(xì)化財(cái)務(wù)、藥品耗材價(jià)格、參保人員收費(fèi)等協(xié)議管理指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療行為。

（二）強(qiáng)化智能監(jiān)控。按照國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)要求，積極探索“人臉識別”、大數(shù)據(jù)分析等現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用，提升智能監(jiān)控的事前提醒和事中預(yù)警水平，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用、藥品耗材、醫(yī)療行為全天候、全方位的立體式監(jiān)控。

（三）強(qiáng)化行政執(zhí)法。建立醫(yī)?；鹦姓?zhí)法的立案、調(diào)查、處理、歸檔等標(biāo)準(zhǔn)化辦案體系，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核、集體審議等工作制度，嚴(yán)格執(zhí)法程序，規(guī)范執(zhí)法行為。加大行政處罰力度，對蓄意騙保違法行為，嚴(yán)格按照《社會保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處罰，提高違法案件查辦實(shí)效。

（四）強(qiáng)化信用管理。建立健全醫(yī)療保障誠信體系，完善醫(yī)保信用信息的采集、評價(jià)、共享和運(yùn)用制度，探索對違規(guī)失信的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師和參保人員實(shí)施信用管理，積極構(gòu)建以信用為核心的新型醫(yī)保監(jiān)管體制。鼓勵并促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師藥師等行業(yè)協(xié)會制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，參與誠信體系建設(shè)，提升行業(yè)誠信水平。

（五）強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法。進(jìn)一步建立健全醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)生健康、公安、財(cái)政、市場監(jiān)管等部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。按照國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕13號）確定的職責(zé)分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，定期組織開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，嚴(yán)肅查處欺詐騙保、醫(yī)師藥師資格證書掛靠等違法機(jī)構(gòu)和個(gè)人；涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

六、工作要求

（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、商保機(jī)構(gòu)要高度維護(hù)醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作，按照檢查的重點(diǎn)內(nèi)容，明確責(zé)任，認(rèn)真自查并積極配合檢查。及時(shí)向縣醫(yī)療保障局匯報(bào)專項(xiàng)治理工作進(jìn)展情況，結(jié)合自身實(shí)際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個(gè)整改重點(diǎn)，明確任務(wù)目標(biāo)，明確工作責(zé)任，明確完成時(shí)限，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效，不走過場。

（二）加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。各協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要以省、市、縣開展“打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動為契機(jī)，采取張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳折頁、電子屏滾動宣傳、播放動漫宣傳片等多種措施，宣傳解讀醫(yī)保法律法規(guī)與政策規(guī)定，曝光欺詐騙保典型案例，形成強(qiáng)大輿論攻勢，營造“不敢騙、不想騙”和遵紀(jì)守法的社會氛圍。

（三）統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)配合?？h醫(yī)療保障局牽頭做好專項(xiàng)行動的統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、部門聯(lián)動、信息反饋等工作；縣衛(wèi)生健康、公安、財(cái)政、市場監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)密切配合，做好工作銜接，形成合力確保專項(xiàng)治理工作取得實(shí)效。

（四）加強(qiáng)督導(dǎo)，強(qiáng)化問責(zé)。對行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議約定的，縣醫(yī)療保障局將按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。對協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作懈怠落后的，給予通報(bào)批評；對涉嫌違法違規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理；對涉嫌犯罪的，依法移送公安機(jī)關(guān)。